脱硫塔卸填料置换不彻底一人中毒盲目施救致3人死亡
本文导读：2017年11月11日12时左右，位于钟祥市湖北荆襄磷化循环产业园（钟祥市胡集镇福泉村十组）的钟祥市金鹰能源科技有限公司（以下简称金鹰公司）发生一起脱硫塔卸料致1人中毒死亡，在事故救援过程中又造成2人中毒，经医院抢救无效死亡，直接经济损失322.5万元。
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
钟祥市金鹰能源科技有限公司，于2008年7月由山西晋城点石能源化工有限公司在成功重组钟祥市金鹰磷化有限公司的基础上注册成立的，公司地址为荆门市钟祥市荆襄磷化循环产业园（钟祥市胡集镇福泉村十组），占地面积700余亩，法定代表人耿晋生，现有职工480人。注册资金伍亿陆仟万圆整，营业执照（三证合一）统一社会信用代码为9142088167647795x7，经营范围：液氨批发（票面），化工产品（不含危险化学品、剧毒品）生产，建材、化肥、机械设备销售，装卸服务。
安全生产许可证编号：鄂wh安许证字[0905]，许可范围：液氨21万吨/年、甲醇3万吨/年，有效期至2019年4月27日，暂未取得安全标准化证书。危险化学品经营许可证编号：鄂钟安经（乙）字[2015]007号，经营方式：批发（票面），许可范围：液氨。公司拥有24万吨/年氨醇生产线一条，年产值4.7亿元，于2010年正式启动建设，总投资16亿元，2014年3月开始点火进行试生产，2015年7月，公司生产逐渐转入达标满负荷5机生产，日产氨醇820吨左右，2015年12月，公司和北京三聚环保新材料股份有限公司共同合作建设二期年产30万吨合成氨项目，此项目计划投资14.5亿元，2016年12月正式开工建设，计划2018年11月投产运行，项目全套工艺将采用目前国内最先进的技术、工艺和设备并实现废弃物的综合循环利用。
（二）事故地点基本情况
1、脱硫生产基本原理
合成氨原料气中的cos(氧硫化碳)、cs2（二硫化碳）和残存的水汽反应生成易脱去的h2s（硫化氢）。
2、脱除h2s机理
精脱硫剂(活性炭)属于一种吸附型脱硫剂，对原料气中的cos也可发生反应，同时h2s与原料气中残存的氧作用生成硫被脱硫剂吸附。
3、精脱硫工艺流程
从脱碳系统来的原料气从脱硫塔顶部进入，穿过脱硫催化剂床层从底部出来经预热器加热后进入水解塔顶部，从水解塔底部出来经冷却器冷却，再经分离器分离后依次从两个精脱硫塔顶部进入，从底部出来制得合格的原料气送压缩机四段。
4、精脱硫d塔基本现状
精脱硫d塔直径：φ3600mm，高h：26015mm,全容积237m3；填料装填孔和卸料口内径均为：φ500mm，孔长l：320mm。该设备设计压力2.3mpa，工作压力2.1mpa,设计温度50℃，工作温度35℃。活性炭填料层从上至下分为三段四层，第一段t104为一层填料，填料层及瓷球层厚度4240mm；第二段t104为一层填料，填料层及瓷球层厚度4190mm；第三段et-3、et-7填料各一层，填料层及瓷球层厚度7400mm。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2017年9月27日，金鹰公司全面停产检维修。根据车间安排，10月31日合成车间维修人员王万好、万小林将精脱硫d塔第二段一层、第三段两层活性炭填料卸完，并将各段卸料口关闭。11月10日上午将精脱硫d塔第一段上部的装填孔和下部的卸料孔拆开，11月11日11时30分左右，王万好、万小林二人在精脱硫塔d塔上段卸料孔处的平台上用铁耙和铁锹往塔外扒活性炭填料，扒了约1/3，覆盖在活性炭填料上部的不锈钢丝网，随着活性炭下移堵住了卸料孔，导致卸料不通畅。11时35分左右，万小林擅自一人带着手电筒经爬梯爬到上部装填孔处对塔内情况进行查看，约5分钟后，在卸料孔扒填料的王万好喊万小林问情况，没有回音，王万好感觉有问题，立刻爬到上部装填孔处检查，发现脱硫塔内手电筒亮着，万小林躺在塔内，身体还在挣扎，万小林可能将身体的上半部伸进塔内，在探身瞭望塔内不锈钢丝网堵塞情况时身体重心超过人孔中心线，吸入一氧化碳、硫化氢后中毒，（应急结束后检测脱硫d塔内一氧化碳浓度为14000ppm,而允许浓度为30ppm;硫化氢浓度为3.7ppm，允许浓度为10ppm）意识基本丧失，坠入塔内，王万好立刻大声朝塔下呼救。脱硫塔附近的其他检修人员听到呼救声后，立即联系公司分管安全副总兼合成车间主任戴梅林，12时00分左右戴梅林随即赶到现场，因救人心切，戴梅林未佩戴任何防护器具即爬进塔内施救，也昏倒在塔内。随后车间分管设备维修的副主任蔡贤明和维修工王洪波、何连华赶到现场，蔡贤明组织王、何二人佩戴安全带和长管式防毒面具，通过蔡贤明刚放入的软爬梯进入塔内施救。由于人员所处位置离装填孔的高低位差约3米，二人无法将被困人员救出。同时因动作剧烈，长管防毒面具造成呼吸困难，坚持不住，二人通过软爬梯和安全带在蔡贤明和随后赶到的企管部长王金龙的帮助下爬出塔外。这时其他员工将空气呼吸器送到塔上，王金龙帮助蔡贤明佩戴空气呼吸器入塔施救，进入塔内后蔡贤明将自己佩戴的空气呼吸器面罩给戴梅林戴上，自感不适，又拟将空气呼吸器拿来自己戴上，但还未来得及就中毒瘫倒在塔内。12时15分左右公司副总蔡大志拨打120、119急救电话请求救援，12时20分左右公司副总工黄忠向上级安监部门电话报告事故，并指挥调集全厂长管式防毒面具和空气呼吸器、救护绳、安全带等救护工具，将氧气瓶拉到现场通过氧气带向塔内输送氧气，通知吊车赶到现场，吊蓝也及时运到现场。接到报告的各级政府领导、武警消防胡集中队、荆门消防特勤官兵、急救部门救护车都先后赶到现场组织救援，经过两个多小时全力施救，终将三人先后救出，紧急送往荆门市第一医院抢救，医治无效三人先后死亡。
2、直接经济损失：322.5万元。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
1、生产线于9月28日置换合格后，精脱硫d塔因停车时间过长（43天），从活性炭填料中解析出的有毒有害气体co和h2s积聚在塔内，塔内通风置换时间太短（11月10日开孔通风置换，11月11日即开始作业），人员吸入有毒气体后中毒是导致事故的直接原因；
2、维修人员万小林在对精脱硫塔进行检修作业过程中，在明知塔内存在有毒有害气体情况下，未按规定佩戴防护面具情况下，擅自一人跑到精脱硫d塔上部装填材料入孔处观望，在观望过程中吸入塔内有毒气体，导致昏迷后坠入塔内；
3、施救人员戴梅林作为公司主管安全副总，在发现万小林中毒坠入塔内后，明知塔内存在有毒气体，在未佩戴防护设备情况下，盲目施救、处置不当过程中导致发生次生衍生事故；
4、施救人员蔡贤明作为车间主任，在进入塔内施救过程中，违反安全规定，擅自将自己佩戴的救护器卸下后，佩戴在戴梅林口上，最终自己吸入有毒气体后倒下，盲目施救、处置不当过程中导致发生次生衍生事故。
（二）管理原因
1、金鹰公司安全生产主体责任不落实
（1）安全法律法规不落实。金鹰公司安全生产主体责任不落实，对在临近排放有毒、有害气体的场所进行高处作业的危险性认识不足，未严格执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》，未给作业人员配备必要的且符合相关国家标准的防护器具（空气呼吸器）；
（2）安全管理制度不完善。金鹰公司对精脱硫d塔临时检修，检修方案制定不规范，未进行风险辨识，未进行专项安全教育，未提出安全防范措施，未实施检修过程控制；
（3）安全管理缺失。金鹰公司对脱硫d塔检修安全的重视程度不够，组织和人员安排不合理，未对现场安全措施进行确认，在未佩戴防护设施情况下，安排人员进行检修。现场无安全管理人员进行监护，维修人员对安全风险辨识不清，相关负责人对员工的检维修过程监管缺失。企业未严格执行受限空间和动火作业相关规范。事故发生时，对戴梅林、蔡贤明在救援过程中盲目施救的行为未能及时发现和制止，导致发生次生衍生事故；
（4）职工安全教育不到位。金鹰公司对精脱硫设施设备维修安全操作培训不到位，从业人员不熟悉作业场所存在的危险因素和职业危害，应急预案不完善，公司未针对co、h2s气体中毒事故组织应急演练，从业人员缺乏危险辨识、应急处置、避险避灾、自救互救的技能和方法。
2、政府和相关部门监管存在薄弱环节
（1）胡集镇人民政府履行属地安全生产监管不到位，对辖区内企业检查督办落实不够；
（2）钟祥市安监局危险化学品监管力量严重不足,钟祥市现有危化品生产、使用企业48家，经营企业151家，重大危险源22处，其中一级重大危险源5处，仅有3名监管人员，监管力量捉襟见肘；
（3）钟祥市人民政府组织领导辖区内的安全生产工作存在薄弱环节，对安全生产工作指导监督不够。
（三）事故性质
经调查认定，钟祥市金鹰能源科技有限公司“11•11”较大中毒事故是一起生产安全责任事故。
四、事故防范措施建议
（一）强化安全生产“红线”意识。要深刻吸取事故教训，强化安全生产“红线”意识，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全”的要求，加强组织领导，强化安全监管，推动安全生产工作措施有效落实。
（二）强化政府“包联企业”安全生产责任。各级政府、监管部门及企业要严格落实危化企业“包联包保”责任制，制定并落实各项管控措施，坚决遏制事故发生；严格落实企业全员安全生产责任制，特别是关键岗位重点部位作业人员的安全责任。
（三）强化企业安全生产主体责任。督促企业严格遵守《安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》、《化学品生产单位特殊作业安全规范》等法律法规，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度。认真开展隐患排查治理工作，抓好全员岗位风险辨识活动，切实抓好风险隐患防控工作。加强现场安全管理，督促员工严格执行动火作业、受限空间作业、高空作业等相关安全规范，实行全过程在线监控，强制推进动火作业、受限空间作业、高处作业等特殊作业实行第三方现场全程监控，并实行报告制。采用有效的技术防范措施，防止类似事故再次发生，确保生产安全。
（四）强化特殊作业管理。切实加强化工企业检维修环节安全管理工作，全面落实《化学品生产单位特殊作业安全规范》规定，完善特殊作业管理制度，加强员工安全教育培训，严格执行特殊作业规程。安全监管部门要将企业执行特殊作业安全管理情况作为执法检查的重中之重，增加检查频次，严厉打击特殊作业环节中的违规行为。
（五）强化员工教育培训。严格执行企业“三级”安全教育培训制度，主要负责人、安全管理人员和特种作业人员必须持证上岗。提高从业人员的安全意识、安全生产技术、应急救援知识和应急处置能力。采用新工艺、新技术、新材料、新设备时，必须对从业人员进行专门培训，让从业人员学习岗位操作规程，熟练掌握安全生产防护知识。
（六）强化应急事故处置。各企业必须修定、补充《生产安全事故应急预案》，和专业救援单位签订应急救援合同。组织多种危险因素、多种形式的应急演练，熟练掌握应急处置和应急救援能力。
（七）强化安全执法检查。安全监管部门要针对化工企业开展专项整治，加大执法检查频次，依法查处各类违法违规行为。凡是违反《化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定》等法律法规的，一律从严惩处。通过严格执法，严厉问责，起到警示教育效果，达到预防事故和遏制事故的目的，倒逼企业落实主体责任。
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